OPATRUNKI HYDROŻELOWE NA OPARZENIA
CHŁODZENIE - NIEZBĘDNY ELEMENT W WALCE Z OPARZENIAMI
W przypadku niezastosowania ochładzania oparzenie początkowo klasyfikowane jako drugiego stopnia przekształca się w wyniku efektu penetracji ciepła w oparzenie trzeciego stopnia. Już w krótkim czasie po zastosowaniu ochładzania przy pomocy opatrunków hydrożelowych u większości pacjentów obserwuje się zmniejszenie bólu. Efekt znieczulający powstaje w wyniku wydalania ciepła na zewnątrz tkanek, co ogranicza penetrację temperatury w głąb ciała, oraz w efekcie zablokowania uwalniania substancji będących mediatorami tkanek (np. tromboksany, prostaglandyny, leukotrieny). Mediatory (substancje pośredniczące) są także kluczowym elementem rozwijania się syndromu oparzenia. Ich uwalnianie w dużych ilościach prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń włoskowatych z tworzeniem się obrzęku, hipotensji – poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, które może prowadzić do syndromu ARDS (ostra niewydolność płuc).
OPATRUNKI HYDROŻELOWE - ULGA W BÓLU ORAZ ZABEZPIECZENIE OPARZENIA
Do najbardziej popularnych opatrunków na oparzenia zaliczamy opatrunki hydrożelowe, np. Water Jel – Burn Dressing. Opatrunki hydrożelowe dostępne na rynku mają specyficzny skład oraz właściwości. Bazą opatrunków hydrożelowych jest specjalny żel produkowany z połączenia 94% demineralizowanej, sterylnej wody ze składnikiem żelującym. Opatrunki hydrożelowe WaterJel zawierają również substancje o właściwościach bakteriobójczych, dzięki czemu zmniejszone zostaje ryzyko zakażenia rany oparzeniowej, a już zainfekowane rany są odkażane.
Materiał nośny żelu zastosowany w opatrunkach hydrożelowych powinien być wytrzymały na rozdarcie oraz umożliwiać łatwą aplikację opatrunku na ranę. W opatrunkach Water Jel stosowana jest specjalna dzianina wykonana z poliestru o dużej wytrzymałości na rozerwanie i umożliwiająca łatwe zastosowanie na oparzone miejsce. W opatrunkach dużych rozmiarów (koc ratowniczy) materiałem nośnym jest wełna owcza (czesankowa), której właściwości pozwalają na przenoszenie na swojej powierzchni dużych ilości żelu. Powoduje to, że tego typu opatrunki są ciężkie i muszą być przenoszone w specjalnych tubach umożliwiających ich łatwe użycie. Inni producenci stosują najczęściej materiał nośny wykonany z pianki poliuretanowej, który nie jest tak wytrzymały na rozdzieranie, ponadto pod wpływem nacisku zostaje wyciśnięty prawie cały żel. Powoduje to, że na ranie oparzeniowej znajduje się sucha pianka poliuretanowa, a żel jest wyciśnięty na powierzchniową warstwę opatrunku.
WYGODNE DOZOWANIE ORAZ SZEROKI WYBÓR ROZMIARÓW
Wszystkie opatrunki są sterylnie zapakowane w opakowania jednorazowe, a niektóre produkty posiadają oznaczenia informujące, jaką powierzchnię procentową ciała opatrunek jest w stanie zabezpieczyć, z podziałem na dorosłych i dzieci.
Najczęściej spotykane rozmiary dostępnych opatrunków to: 5 x 15 cm (małe oparzenie), 10 x 10 cm (dłoń), 10 x 40 cm (kończyna górna lub dolna), 20 x 45 cm (plecy lub brzuch), 20 x 55 cm (dłoń wraz z zabezpieczeniem poparzonych palców) oraz koce ratownicze – od 91 x 76 cm do 244 x 183 cm. Istnieją również specjalne opatrunki na poszczególne części ciała. Chociażby w przypadku oparzeń twarzy sprawiających problemy przy
chłodzeniu stosowany jest opatrunek w formie maski o wymiarach 30 x 40 cm, umożliwiający zaopatrzenie także uszu ofiary, które często są również oparzone w wyniku działania czynnika parzącego, np. wysokiej temperatury, w okolicach głowy. Pozwala to na stosowanie opatrunków hydrożelowych nawet u pacjentów zaintubowanych.
Najbardziej rozpowszechniony i uznawany za najbardziej efektywny system chłodzenia zastosowany na opatrunkach hydrożelowych działa na zasadzie chłodzenia rany poprzez pobieranie ciepła z powierzchni skóry i przekazywanie go do warstwy żelowej. Ciepło jest przenoszone bezpośrednio z oparzenia do żelu poprzez mechanizm przewodnictwa cieplnego. Daje to efekt rozproszenia ciepła po całej powierzchni żelu i w ten sposób zwiększa się powierzchnia odprowadzania ciepła na zewnątrz (niebieskie strzałki na rysunku). Efekt „buforowania” warstwy żelu pozwala na szybsze i skuteczniejsze odprowadzanie ciepła bezpośrednio z rany oparzeniowej przy jednocześnie mniejszej utracie ciepła z sąsiadujących tkanek. W rezultacie tego temperatura tkanki znajdującej się pod miejscem oparzenia jest znacznie zredukowana, co z kolei prowadzi do zmniejszenia uszkodzeń, powstrzymania postępowania procesu oparzenia w głąb tkanek oraz działa łagodząco łagodząco na ból. W warstwie żelu następuje rozprowadzenie ciepła – konwekcja cieplna (pokazują to żółte strzałki na rysunku).
TRADYCYJNE METODY A RYZYKO WYSTĄPIENIA HIPOTERMII
Dotychczas najczęściej zalecaną techniką chłodzenia było stosowanie zimnej, najlepiej bieżącej, wody o temperaturze 15-20° przez co najmniej 15 minut. Wskazaniem do stosowania wody jest argument, że jest to czynnik szybko i skutecznie zmniejszający temperaturę obszaru skóry poddanego działaniu ciepła.
Zasadniczą wadą tradycyjnej metody, a więc stosowania zimnej wody jako pierwszej pomocy w oparzeniach, jest duże ryzyko wystąpienia hipotermii miejscowej, która może się pogłębiać. Okres chłodzenia do 15 minut ma ograniczyć zjawisko hipotermii i nie dopuścić do jej pogłębiania. Zasada ta nie sprawdza się w przypadku oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała, ponieważ potrzebne są duże ilości zimnej wody. Stosowanie dużych ilości zimnej wody jako czynnika chłodzącego może doprowadzić do nagłego spadku temperatury ciała pacjenta poprzez odprowadzenie zbyt dużej ilości ciepła w sposób trudny do kontrolowania. Stosowanie wody jako czynnika chłodzącego wymaga również powszechnego dostępu do substancji chłodzącej, co niejednokrotnie w warunkach działań przedszpitalnych jest trudne.
Poza niemowlętami oraz małymi dziećmi są także inne grupy pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hipotermii przy stosowaniu zimnej wody jako metody zalecanej w pierwszej pomocy ochładzania oparzeń. Pozostałe grupy narażone na hipotermię to: pacjenci z rozległymi oparzeniami pacjenci z oparzeniami na tułowiu, osoby w podeszłym wieku, pacjenci w stanie wstrząsu oraz poszkodowani z wielokrotnymi zranieniami. W przypadku tych grup schładzanie oparzeń należy przeprowadzać bardzo ostrożnie i ze stałym monitorowaniem parametrów życiowych oraz kontrolą temperatury ciała.
Chłodzenie przy pomocy opatrunków hydrożelowych pozwala na kontrolę hipotermii poprzez stopniowy proces przewodnictwa ciepła z głębszych warstw w kierunku powierzchni ciała, aż do momentu ustabilizowania temperatury na poziomie 36,6ºC. Hipotermia jest częstym zjawiskiem występującym w przypadku oparzeń obejmujących większe powierzchnie ciała oraz dłuższe czasy przewodzenia ciepła.
W przypadku niezastosowania ochładzania oparzenie początkowo klasyfikowane jako drugiego stopnia przekształca się w wyniku efektu penetracji ciepła w oparzenie trzeciego stopnia. Już w krótkim czasie po zastosowaniu ochładzania przy pomocy opatrunków hydrożelowych u większości pacjentów obserwuje się zmniejszenie bólu. Efekt znieczulający powstaje w wyniku wydalania ciepła na zewnątrz tkanek, co ogranicza penetrację temperatury w głąb ciała, oraz w efekcie zablokowania uwalniania substancji będących mediatorami tkanek (np. tromboksany, prostaglandyny, leukotrieny). Mediatory (substancje pośredniczące) są także kluczowym elementem rozwijania się syndromu oparzenia. Ich uwalnianie w dużych ilościach prowadzi do zwiększonej przepuszczalności naczyń włoskowatych z tworzeniem się obrzęku, hipotensji – poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych, które może prowadzić do syndromu ARDS (ostra niewydolność płuc).
OPATRUNKI HYDROŻELOWE - ULGA W BÓLU ORAZ ZABEZPIECZENIE OPARZENIA
Do najbardziej popularnych opatrunków na oparzenia zaliczamy opatrunki hydrożelowe, np. Water Jel – Burn Dressing. Opatrunki hydrożelowe dostępne na rynku mają specyficzny skład oraz właściwości. Bazą opatrunków hydrożelowych jest specjalny żel produkowany z połączenia 94% demineralizowanej, sterylnej wody ze składnikiem żelującym. Opatrunki hydrożelowe WaterJel zawierają również substancje o właściwościach bakteriobójczych, dzięki czemu zmniejszone zostaje ryzyko zakażenia rany oparzeniowej, a już zainfekowane rany są odkażane.
Materiał nośny żelu zastosowany w opatrunkach hydrożelowych powinien być wytrzymały na rozdarcie oraz umożliwiać łatwą aplikację opatrunku na ranę. W opatrunkach Water Jel stosowana jest specjalna dzianina wykonana z poliestru o dużej wytrzymałości na rozerwanie i umożliwiająca łatwe zastosowanie na oparzone miejsce. W opatrunkach dużych rozmiarów (koc ratowniczy) materiałem nośnym jest wełna owcza (czesankowa), której właściwości pozwalają na przenoszenie na swojej powierzchni dużych ilości żelu. Powoduje to, że tego typu opatrunki są ciężkie i muszą być przenoszone w specjalnych tubach umożliwiających ich łatwe użycie. Inni producenci stosują najczęściej materiał nośny wykonany z pianki poliuretanowej, który nie jest tak wytrzymały na rozdzieranie, ponadto pod wpływem nacisku zostaje wyciśnięty prawie cały żel. Powoduje to, że na ranie oparzeniowej znajduje się sucha pianka poliuretanowa, a żel jest wyciśnięty na powierzchniową warstwę opatrunku.
WYGODNE DOZOWANIE ORAZ SZEROKI WYBÓR ROZMIARÓW
Wszystkie opatrunki są sterylnie zapakowane w opakowania jednorazowe, a niektóre produkty posiadają oznaczenia informujące, jaką powierzchnię procentową ciała opatrunek jest w stanie zabezpieczyć, z podziałem na dorosłych i dzieci.
Najczęściej spotykane rozmiary dostępnych opatrunków to: 5 x 15 cm (małe oparzenie), 10 x 10 cm (dłoń), 10 x 40 cm (kończyna górna lub dolna), 20 x 45 cm (plecy lub brzuch), 20 x 55 cm (dłoń wraz z zabezpieczeniem poparzonych palców) oraz koce ratownicze – od 91 x 76 cm do 244 x 183 cm. Istnieją również specjalne opatrunki na poszczególne części ciała. Chociażby w przypadku oparzeń twarzy sprawiających problemy przy
chłodzeniu stosowany jest opatrunek w formie maski o wymiarach 30 x 40 cm, umożliwiający zaopatrzenie także uszu ofiary, które często są również oparzone w wyniku działania czynnika parzącego, np. wysokiej temperatury, w okolicach głowy. Pozwala to na stosowanie opatrunków hydrożelowych nawet u pacjentów zaintubowanych.
Najbardziej rozpowszechniony i uznawany za najbardziej efektywny system chłodzenia zastosowany na opatrunkach hydrożelowych działa na zasadzie chłodzenia rany poprzez pobieranie ciepła z powierzchni skóry i przekazywanie go do warstwy żelowej. Ciepło jest przenoszone bezpośrednio z oparzenia do żelu poprzez mechanizm przewodnictwa cieplnego. Daje to efekt rozproszenia ciepła po całej powierzchni żelu i w ten sposób zwiększa się powierzchnia odprowadzania ciepła na zewnątrz (niebieskie strzałki na rysunku). Efekt „buforowania” warstwy żelu pozwala na szybsze i skuteczniejsze odprowadzanie ciepła bezpośrednio z rany oparzeniowej przy jednocześnie mniejszej utracie ciepła z sąsiadujących tkanek. W rezultacie tego temperatura tkanki znajdującej się pod miejscem oparzenia jest znacznie zredukowana, co z kolei prowadzi do zmniejszenia uszkodzeń, powstrzymania postępowania procesu oparzenia w głąb tkanek oraz działa łagodząco łagodząco na ból. W warstwie żelu następuje rozprowadzenie ciepła – konwekcja cieplna (pokazują to żółte strzałki na rysunku).
TRADYCYJNE METODY A RYZYKO WYSTĄPIENIA HIPOTERMII
Dotychczas najczęściej zalecaną techniką chłodzenia było stosowanie zimnej, najlepiej bieżącej, wody o temperaturze 15-20° przez co najmniej 15 minut. Wskazaniem do stosowania wody jest argument, że jest to czynnik szybko i skutecznie zmniejszający temperaturę obszaru skóry poddanego działaniu ciepła.
Zasadniczą wadą tradycyjnej metody, a więc stosowania zimnej wody jako pierwszej pomocy w oparzeniach, jest duże ryzyko wystąpienia hipotermii miejscowej, która może się pogłębiać. Okres chłodzenia do 15 minut ma ograniczyć zjawisko hipotermii i nie dopuścić do jej pogłębiania. Zasada ta nie sprawdza się w przypadku oparzenia powyżej 10% powierzchni ciała, ponieważ potrzebne są duże ilości zimnej wody. Stosowanie dużych ilości zimnej wody jako czynnika chłodzącego może doprowadzić do nagłego spadku temperatury ciała pacjenta poprzez odprowadzenie zbyt dużej ilości ciepła w sposób trudny do kontrolowania. Stosowanie wody jako czynnika chłodzącego wymaga również powszechnego dostępu do substancji chłodzącej, co niejednokrotnie w warunkach działań przedszpitalnych jest trudne.
Poza niemowlętami oraz małymi dziećmi są także inne grupy pacjentów, u których występuje zwiększone ryzyko hipotermii przy stosowaniu zimnej wody jako metody zalecanej w pierwszej pomocy ochładzania oparzeń. Pozostałe grupy narażone na hipotermię to: pacjenci z rozległymi oparzeniami pacjenci z oparzeniami na tułowiu, osoby w podeszłym wieku, pacjenci w stanie wstrząsu oraz poszkodowani z wielokrotnymi zranieniami. W przypadku tych grup schładzanie oparzeń należy przeprowadzać bardzo ostrożnie i ze stałym monitorowaniem parametrów życiowych oraz kontrolą temperatury ciała.
Chłodzenie przy pomocy opatrunków hydrożelowych pozwala na kontrolę hipotermii poprzez stopniowy proces przewodnictwa ciepła z głębszych warstw w kierunku powierzchni ciała, aż do momentu ustabilizowania temperatury na poziomie 36,6ºC. Hipotermia jest częstym zjawiskiem występującym w przypadku oparzeń obejmujących większe powierzchnie ciała oraz dłuższe czasy przewodzenia ciepła.
Pacjenci z oparzeniami, u których temperatura ciała w wyniku ochładzania spada do 30°C lub niżej, powinni zostać zabezpieczeni na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Fakt ten, zaobserwowany przez wielu lekarzy na świecie zajmujących się leczeniem oparzeń, spowodował negowanie przez nich zasadności stosowania metody ochładzania zimną wodą jako środka używanego w pierwszej pomocy przy oparzeniach. Ryzyko wystąpienia hipotermii i późniejsze komplikacje zdrowotne, które mogą wystąpić, powodują znaczne zwiększenie śmiertelności wśród pacjentów leczonych na oddziałach oparzeniowych. Znaczenie temperatury ciała w kontekście leczenia oparzeń zostało wyraźnie zaznaczone w danych pochodzących z badań prowadzonych w centrach leczenia oparzeń na całym świecie. Badania wykazały, że obniżenie temperatury ciała o 1°C poniżej 36,6°C w chwili przyjęcia do szpitala jest przyczyną wzrostu śmiertelności wśród pacjentów
o 43%.
OPATRUNKI HYDROŻELOWE - NOWOCZESNE METODY WALKI Z OPARZENIAMI
Niewątpliwą zaletą opatrunków hydrożelowych jest ich długi okres przechowywania. Opatrunki te zachowują ważność przez 5 lat w temperaturze od -5°C do +35°C, co może mieć znaczenie zwłaszcza w przypadku zaopatrzenia ambulansów. Pozwoli to na szybkie i skuteczne działanie na miejscu zdarzenia oraz pełne zabezpieczenie pacjenta oparzonego w warunkach przedszpitalnych.
mgr Michał Starosolski
Bibliografia
1. Advanced Healthcare Technology Ltd. (2001) Product Information WaterJel.
2. Bahm J., Warbanow K., Fuchs P., Pallua N.: Current emergency treatment of burns. „Der Notarzt”, 1999, 15, 13-18.
3. Buttner J.: Polytrauma and burns. [W:] Wagner K. (Hrsg.): Das Polytrauma im Rettungsdienst. Referateband des 6. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg 1994.
4. Bumshield Ltd. Product information Bumshield Moisture Gel-sterile Wound Dressing.
5. Castner T., Bayerl E.: Temperature monitoring in the cooling of burns. „Rettungsdienst”, 2000, 23, 28-31.
6. Castner T., Schlor J.: Temperature monitoring in emergency services. 1998.
7. Castner T., Schlor J., Harz C.: Water Jel burns gel compresses – practical test. „Rettungsdienst”, 2002, 25, 32-35.
8. Dolecek R., Torsova V.: Water Jel in the treatment of burns. A bacteriologic study. „Journal of Burn Care Rehabilitation”, 1990, 11, 135-141.
9. Jauch K.W., Heiss M.: The burns patient. [W:] Madler C. (Hrsg.): Das NAW Buch. Urban & Schwarzenberg
1995.
10. Klose R., Hempelmann G..: First-Aid for burns and heat injuries. „Der Notarzt”, 14, A44.
11. Knacke P., Hennenberger A.: The child with burns in emergency services. „Rettungsdienst”, 1998, 21,
938-41.
12. Lonecker S., Schoder V.: Hypothermia in burns patients – influences of pre-clinical treament. „Chirurg.”, 72, 164-67.
13. Mantel K.: Pre-clinical treatment of burns and scalds in childhood. [W:] Wagner K (Hrsg.): Kindemotfalle im Rettungsdienst. Referateband des 5. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg 1995.
14. Mertz P.M., Davis S.C., Cazzaniga A.L.: Burn study – to assess second-degree burn wound treatment with Water-Gel. Department of Dermatology & Cutaneous Surgery, University of Miami, Unveroffentlichte
Produktstudie, „Rettungsdienst”, 1990, 21, 550-55.
15. Roos M.: Trauma in children. Notfallmedizin, 1999, 25, 354-57.
16. Rossi R.: Hypothermia of emergency patients. Der Notarzt, 1993, 9, 179-82.
17. Sautter R., Muhlbauer W.: Preclinical first-aid for severe burns patients. [W:] Kontokollias JS (Hrsg.): Arzt im Rettungsdienst. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht 1997.
18. Steen M.: Burns – Scalds. [W:] Domres B, Enke K, Schmidt U (Hrsg.): Lehrbuch fur praklinische Notfallmedizin, Band 3. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht 1997.
19. Torsova V., Chmelarova E.: Evaluation of the effects of a new WaterJel system on specific bacterial and yeast strains in laboratory conditions. „Burns”, 1995, 21, 1, 47-56.
20. Wachtel T.L.: Initial care of major burns. „Postgraduate Medicine”, 1989, t. 85.
21. WaterJel Technologies. Technical specifications. Product data sheet.
1. Advanced Healthcare Technology Ltd. (2001) Product Information WaterJel.
2. Bahm J., Warbanow K., Fuchs P., Pallua N.: Current emergency treatment of burns. „Der Notarzt”, 1999, 15, 13-18.
3. Buttner J.: Polytrauma and burns. [W:] Wagner K. (Hrsg.): Das Polytrauma im Rettungsdienst. Referateband des 6. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg 1994.
4. Bumshield Ltd. Product information Bumshield Moisture Gel-sterile Wound Dressing.
5. Castner T., Bayerl E.: Temperature monitoring in the cooling of burns. „Rettungsdienst”, 2000, 23, 28-31.
6. Castner T., Schlor J.: Temperature monitoring in emergency services. 1998.
7. Castner T., Schlor J., Harz C.: Water Jel burns gel compresses – practical test. „Rettungsdienst”, 2002, 25, 32-35.
8. Dolecek R., Torsova V.: Water Jel in the treatment of burns. A bacteriologic study. „Journal of Burn Care Rehabilitation”, 1990, 11, 135-141.
9. Jauch K.W., Heiss M.: The burns patient. [W:] Madler C. (Hrsg.): Das NAW Buch. Urban & Schwarzenberg
1995.
10. Klose R., Hempelmann G..: First-Aid for burns and heat injuries. „Der Notarzt”, 14, A44.
11. Knacke P., Hennenberger A.: The child with burns in emergency services. „Rettungsdienst”, 1998, 21,
938-41.
12. Lonecker S., Schoder V.: Hypothermia in burns patients – influences of pre-clinical treament. „Chirurg.”, 72, 164-67.
13. Mantel K.: Pre-clinical treatment of burns and scalds in childhood. [W:] Wagner K (Hrsg.): Kindemotfalle im Rettungsdienst. Referateband des 5. Allgauer Notfallsymposiums. Hofmann Verlag, Augsburg 1995.
14. Mertz P.M., Davis S.C., Cazzaniga A.L.: Burn study – to assess second-degree burn wound treatment with Water-Gel. Department of Dermatology & Cutaneous Surgery, University of Miami, Unveroffentlichte
Produktstudie, „Rettungsdienst”, 1990, 21, 550-55.
15. Roos M.: Trauma in children. Notfallmedizin, 1999, 25, 354-57.
16. Rossi R.: Hypothermia of emergency patients. Der Notarzt, 1993, 9, 179-82.
17. Sautter R., Muhlbauer W.: Preclinical first-aid for severe burns patients. [W:] Kontokollias JS (Hrsg.): Arzt im Rettungsdienst. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht 1997.
18. Steen M.: Burns – Scalds. [W:] Domres B, Enke K, Schmidt U (Hrsg.): Lehrbuch fur praklinische Notfallmedizin, Band 3. Stumpf & Kossendey Verlag, Edewecht 1997.
19. Torsova V., Chmelarova E.: Evaluation of the effects of a new WaterJel system on specific bacterial and yeast strains in laboratory conditions. „Burns”, 1995, 21, 1, 47-56.
20. Wachtel T.L.: Initial care of major burns. „Postgraduate Medicine”, 1989, t. 85.
21. WaterJel Technologies. Technical specifications. Product data sheet.
